文 | 周天
周天財經 原創出品
(資料圖)
賣保險時好話說盡，一到理賠就困難重重，是過去保險行業長期的一種印象。其實，這些年保險業進步不小，「一到理賠就刁難用戶」刻板印象，越來越像是一個「誤會」。
這種「誤會」源自于在理賠過程中，保司要求用戶自己提交諸多發票、病歷這樣的材料，自證案件的真實性，而大多數用戶很少能一次交齊材料，為了補交材料證明「我真的有病」，不得不四處奔波、排隊充滿著繁瑣和挫敗，這種「不安感」足以刺激用戶的惡感和逃離，并成為「可怕故事」在親朋好友間流傳。
這樣一來，對很多用戶來說，失去了被保障的機會，而對于行業來說，破壞的是來之不易的信任關系，行業蛋糕就會做不大。這是一個雙輸狀態。
01 「為什么不早說？」
當被要求補材料時，很多用戶第一反應是「你怎么不早說，我都已經出院了」，螞蟻保險理賠科技負責人方勇聽過大量類似抱怨，他發現癥結在于：理賠是后置的，而票據、病歷這種材料是前置產生的，不留神就會弄丟。
更讓用戶頭疼的是：看不懂保險公司的「內部行業術語」。比如，在醫療險的賠付中，保司要求用戶提交「出院憑證」，一些用戶會想當然地拍照上傳一種名叫「出院證」的材料。一字之差，其實是兩種東西。出院證是給保安門衛看的證明，是走出醫院大門時出示的「放行條」，而保司理賠部門期待的「出院憑證」，其實是醫生擬定的「出院小結」。
還比如，保司要求的理賠材料中還包含「確診報告」，什么是確診報告，用戶兩眼一抹黑，只能再返回醫院找醫生索要，不同醫院有不同習慣叫法。其實，保司想要的確診報告就是檢驗報告，如果是癌癥，就需要活檢切片，如果是心梗，是需要看血檢里的肌酐蛋白指標。
連「去對醫院」，也大有學問。保司一般要求用戶去二級以上的公立醫院就診才予以賠付。而一些私立醫院的名稱很像公立醫院，用戶以為自己去的是公立醫院，看完病才知道「保險不給報」。
不難發現，理賠部門和醫院、用戶是幾套割裂的話語體系，保司要的是 A，但用戶費了大力氣拿到的卻是 B，這種信息不對稱造成了相當多的理賠難現象，是本不該發生的「誤會」。用戶理賠難，保司也沒得到便宜，大量紙質材料如山一樣堆積，收件清點錄入分類再到人工查看，都是厚重的工作負擔。
當如今用戶的網購外賣付款體驗都變得更佳，保險體驗就成了那個最突兀的生活短板。
保司并非沒有感受到壓力，一位保司內部人士就坦言：現在在理賠上，整個行業競爭越來越激烈了，大家都迫切地想做出一些改變。
行業求變意愿強烈，互聯網平臺在理賠技術上積累也日趨成熟，科技對保險的體驗改善，走到了變局前夜，此時，保險行業和科技公司，有了一拍即合的契機。比如，互聯網保險代理平臺螞蟻保聯合多家保險公司在一年前推出了「安心賠」服務，試圖對癥下藥，針對一個環節一個環節的卡點，逐漸優化。
比如，針對前述讓用戶大為光火的理賠痛點，AI 相機會自動識別拍攝內容是否模糊、單據是否蓋章。當用戶上傳了「住院證」照片時，系統會告知應該上傳「住院小結」，并展示住院小結的圖樣和獲取方式。
而針對許多用戶去錯醫院的情況，螞蟻保上線了「醫院查查」功能，確保用戶去的醫院在保司理賠范圍內。而就醫材料管家功能，則幫助用戶在就醫過程中，及時上傳、保管好憑證，免得最后找不到。
到了 2023 年 2 月這個時間點，「安心賠」也宣布將進行兩大升級：全程協賠 + 速度保障，一是有協賠專家手把手全程幫助用戶順利理賠，二是入選「安心賠」的產品會約定理賠審核時效。比如，門診險、住院醫療險、意外險和重疾險的理賠時效分別為 2 日、4 日、5 日和 15 日。一旦超過約定時效，用戶可申請加急處理。
其實，這些用戶體驗的提升，并不是一蹴而就的過程，而是一個科技能力不斷進化，一點一點打通要害關隘，提升賠付成功率的迭代過程。
02 理賠大腦的前世今生
支撐安心賠服務的底層技術，被稱為「理賠大腦」，理賠大腦技術負責人詹光，向我們還原了理賠大腦的來龍去脈：其雛形發端于 2017 年，那一年，螞蟻保作為互聯網平臺剛剛涉足保險業務，當時推出一款名叫「多收多保」的小額門診險，想為用支付寶收款的商戶提供一些就醫保障，覆蓋了五千萬小微個體戶，但很快，每天的理賠量就達到了數萬筆，僅這一個業務，就需要建立 500 人的審核團隊，顯然，老方法已不可持續。
螞蟻保的思路不是招更多的人，而是試圖用技術解決問題。最初，螞蟻保開發出適配保險行業的 OCR 技術來識別醫療票據，OCR 技術就是從圖像提取出計算機能夠識別的文字，但應用到保險行業時，還不能直接拿來用，因為光是門診險就存在幾百上千種憑證。
于是 2017 年，螞蟻就啟用了深度神經網絡來促使機器自學習，在冷啟動階段，員工們還發動親朋好友去搜集了上萬份憑證樣式，交給機器來學習，經過幾輪優化，投入的人力越來越少，機器自我迭代越來越快，準確率從 60% 提升到了 98%，從而突破了小額門診險的賠付瓶頸。
這還只是第一個挑戰，小額門診險所需的憑證較少，審核簡單，到了大額住院險，就不夠用了，挑戰接踵而至。OCR 技術解決了感知層面的難題，但大額險種就涉及復雜的邏輯推理和決策。
打怪難度逐步升級，螞蟻保險理賠科技負責人方勇有一個想法沒有變：一定可以用技術解決越來越復雜的難題。
「教會機器做決策」成了理賠大腦進入第二階段的目標，簡而言之，就是建立底層知識圖譜，把醫學語言轉化成機器能看懂的語言，用足夠大量的案例，訓練機器進行分析并形成判斷，在過程中，專家會及時介入糾偏。
遇到疑難案件，還會讓 2 種甚至 3 種模型來同時運行，假設一種模型的精度是 98%，2 種模型交叉驗證，精度就能更高。運行數據顯示，讓審核人員專注在復雜案件審核上，處理案件的效率提升近 70%。這相當于用算力的消耗，減輕理賠專家的工作負擔，而專業的理賠專家，在市場上稀缺、身價高甚至招不到，這又幫保司節約了不小的成本。
在經歷了從小額到大額，從簡單到復雜的迭代后，理賠大腦漸趨成熟，成為了保險行業內首個商用的無人工干預的理賠系統。
2020 年，順應市場的訴求，螞蟻保決定把「理賠大腦」全面向保險行業開放，技術開放之后，就變成了一個「共創」的過程。人保健康互聯網相關負責人介紹，和螞蟻保一起對理賠流程每一個環節做了分解，這個環節優化 2 小時，那個環節優化 9 分鐘，不斷縮減理賠時間。以前，醫療險動輒 15 個工作日的理賠流程，現在有 85% 的案件實現了兩日快賠，方勇也透露，僅僅是把「出院憑證」這一卡點優化了，將材料一次提交成功率提升了 30% 左右。
在詹光看來，理賠大腦是一個理賠的「操作系統」，螞蟻保的科技能力和保司去共建，嵌入到保司的系統里去。這個操作系統，向上給保司提供能力接口，定制復雜的產品，提供核心能力去支持保司。向下則是把 AI 能力、外部數據、風控能力，整合起來，去支持上面的業務場景。接下來，螞蟻保這些科技能力也會「成熟一個，開放一個」。
在這種共創之下，一些保險公司的數字化轉型已經初見成效。比如，互聯網業務在人保健康的戰略地位越來越重要，用人保健康互聯網相關負責人的話來說，「互聯網對于我們來說不是銷售渠道，而是戰略性的業務模式」。
03 保險行業的未來圖景
據螞蟻保發布的《2022 年度螞蟻保平臺理賠服務報告》顯示，2022 年，幾十家保司通過平臺累計向用戶理賠 187.5 億元，其中為 310 萬人次提供健康險理賠服務，用戶選擇在線上發起理賠申請的比例達到了 98%，互聯網理賠服務已經基本普及。
而這背后也是螞蟻和保險行業共同進行數字化轉型的過程，這條道路漫長，而通往的圖景，已經漸漸顯露出來。
方勇談到，借鑒消防領域的案例來看，消防的重點在于「防」，而不在于「消」，防患于未然，來最大化減少居民損失。保險也類似，改善理賠體驗的關鍵舉動要提前到理賠之前，甚至提至治療之前，幫用戶找準醫院，看準病種，在就醫過程中，又幫用戶暫存各類單據票證。
甚至，這個過程還可以更提前，提到發生疾病之前，盡早做好健康管理，用戶少生病，保司才能少理賠，實現這一步，就可以稱得上是「告別雙輸，實現雙贏」。這就涉及到整個保險行業要轉變經營理念，改變行業和用戶之間的互動模式。
保險的實質是一份契約和承諾，在不出險的時候，用戶和保險公司是「失聯狀態」，只有年度繳費和理賠時，用戶才會想起自己買過一份承諾，看數據的話，住院險的理賠發生率高一些，大約 5%，重疾險的發生率只有千分之五左右，這就意味著一年中，有大約 95% 的用戶和保險公司毫無聯絡 —— 平時不聯系，一聯系準沒好事，方勇覺得，「這樣的情況對保險業其實是非常不利的」。
方勇的思路是，希望通過前置服務、保險教育，讓保單持有人，對保險更熟悉、親近。這對于長期維系用戶關系是有很大幫助，而不是到續保時才開始聯系用戶。
好的保險應該是「無感」的保險，高品質的理賠，如果做到極致，就是用戶不需要提交申請，不需要上傳資料，只要看完病，理賠款下一秒就到賬了。理賠流程要「減少存在感」，這是近景。
而遠景是什么？是從源頭就讓理賠「干脆不發生」，如何幫用戶少生病、早發現，可能是保險公司需要「增加存在感」的地帶，我們不妨大膽地猜想，比如提醒用戶多走路少吃咸，或許開發成小游戲，每天的步數可用于兌換一定的金額，「多走多保」，「多動多保」，不難達成。
存在感的一減一增之間，用戶和保司之間冰冷生硬的對立關系，就慢慢變成了陪伴式健康管理關系，從有事才聯系，變成事先心里有底、無事也能熟絡。從數字化改善體驗，到轉型經營理念，讓保險不止是保險，我們看到了科技的另一種想象空間。幫助保險行業變得溫暖，這或許是科技為善的一種可能和使命。
