張女士今年53歲，近半年來(lái)一直被褲子里面的“私事”所困擾著，原來(lái)是因?yàn)榧S便總會(huì)隔三差五地遺漏出來(lái)，有時(shí)是固體狀，有時(shí)則是液體狀。每次在家清洗內(nèi)褲時(shí)見(jiàn)到上面的黃色污漬，總是讓她無(wú)法接受這樣的事實(shí)，為了面子張女士也未曾向家人透露實(shí)情。直到張女士感覺(jué)到這件事實(shí)實(shí)在在地影響到了她的日常起居，她才選擇一個(gè)人來(lái)到醫(yī)院尋求醫(yī)生的幫助。肛腸科醫(yī)生在對(duì)張女士進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問(wèn)以及肛門(mén)指檢，并結(jié)合肛門(mén)直腸壓力測(cè)定后，明確診斷為：肛門(mén)失禁。
肛門(mén)失禁是什么？
肛門(mén)失禁是指人體無(wú)法隨意自主地控制直腸內(nèi)液態(tài)、固態(tài)內(nèi)容物以及氣體的排出, 且癥狀持續(xù)至少1個(gè)月，發(fā)病年齡大于3歲。臨床相關(guān)報(bào)道顯示：肛門(mén)失禁的發(fā)病率可達(dá)0.4%~20.7%不等，以老年人群發(fā)病率居高，且女性遠(yuǎn)高于男性。患者經(jīng)常會(huì)在無(wú)意識(shí)的狀態(tài)下溢出糞便，情況嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)出難聞的臭味，這無(wú)疑給患者的身心健康以及生活質(zhì)量造成很大的影響。有些患者不愿意將此事告訴家人或者及時(shí)尋醫(yī)治療，從而身陷便失禁的“風(fēng)暴漩渦”中，遭受長(zhǎng)期的痛苦與折磨。
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發(fā)生肛門(mén)失禁的原因有哪些？
肛門(mén)失禁的病因繁多，以下為讀者介紹一些臨床上比較常見(jiàn)的病因：
（1）先天性發(fā)育異常：一些先天性疾病如直腸發(fā)育不全、先天性肛門(mén)閉鎖，往往在孩童時(shí)期便可出現(xiàn)肛門(mén)失禁。
（2）糞便成分異常：患者因便秘而過(guò)度服用瀉藥輔助排便，或患有腸易激綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎等病引起長(zhǎng)期腹瀉者，均會(huì)造成肛門(mén)失禁。
（3）直腸感覺(jué)功能減退：由于控便反射異常，肛門(mén)內(nèi)外括約肌無(wú)法正常履行控制排便的職責(zé)，失去“開(kāi)關(guān)”的能力，導(dǎo)致控便能力下降。
（4）外傷：肛腸或產(chǎn)科手術(shù)過(guò)程中因處理不當(dāng)，引起肛管直腸環(huán)的突然斷裂或者括約肌的損傷，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后患者出現(xiàn)不同程度的肛門(mén)失禁。
（5）年齡：隨著年齡的增長(zhǎng)，人體會(huì)逐漸出現(xiàn)直腸容量降低、肛門(mén)括約肌松弛、排便感覺(jué)閾值下降等情況，而這些因素均能引起發(fā)病率的升高。
（6）其他原因：繼發(fā)于全身性疾病，如糖尿病、全身營(yíng)養(yǎng)不良、代謝性疾病、腦血管后遺癥等，均可引起肛門(mén)失禁。
肛門(mén)失禁患者就診前可以做什么？
就診前患者可以根據(jù)自身實(shí)際情況填寫(xiě)最近兩周的排便日記，具體內(nèi)容可包括：參考布里斯托大便（Bristol Stool Scale)）分類(lèi)圖，在日記上記錄自己每次排便的糞便性狀（如糞便的質(zhì)地偏軟還是偏硬，顏色偏深還是偏淡，有無(wú)伴隨出血或伴有黏液，排便時(shí)身體有無(wú)其他異常狀況等）和每天排便的次數(shù)，以方便醫(yī)師就診時(shí)根據(jù)排便日記進(jìn)行相應(yīng)的病史詢問(wèn)。
肛門(mén)失禁需要做哪些檢查項(xiàng)目？
患者在初次前來(lái)就診時(shí)，醫(yī)師會(huì)對(duì)患者進(jìn)行肛門(mén)指檢。這一步過(guò)程需要患者盡量放松肛門(mén)，配合醫(yī)師的檢查，對(duì)于肛門(mén)失禁的患者來(lái)說(shuō)，醫(yī)師囑咐患者做收縮動(dòng)作時(shí)，醫(yī)生能感覺(jué)到肛門(mén)松弛、括約肌壓力下降、收縮持續(xù)時(shí)間變短等情況。失禁嚴(yán)重的患者在放松情況下，其肛門(mén)口處于自然開(kāi)放狀態(tài), 甚至?xí)尸F(xiàn)出“洞狀”, 同時(shí)可伴有腸內(nèi)容物的無(wú)意識(shí)溢出。
在經(jīng)過(guò)一系列基礎(chǔ)治療后，如果患者的肛門(mén)失禁癥狀得到明顯改善，則可維持現(xiàn)有的治療方案；反之，則需要進(jìn)一步的功能學(xué)檢查，比如：
（1）肛門(mén)直腸測(cè)壓：對(duì)肛門(mén)失禁患者的診斷具有決定性意義, 其主要采用注水氣囊或水灌注測(cè)壓導(dǎo)管，通過(guò)檢測(cè)壓力來(lái)反映肛門(mén)內(nèi)外括約肌的功能。
（2）經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲：屬于無(wú)創(chuàng)性的檢查手段，能客觀地測(cè)量括約肌的厚度、缺損的位置及內(nèi)外括約肌的連續(xù)性。
（3）排糞造影：借助放射技術(shù)，動(dòng)態(tài)地觀察盆底結(jié)構(gòu)在不同狀態(tài)下的變化，幫助判斷引起肛門(mén)失禁的原因。
（4）盆底肌電圖：判斷肛門(mén)內(nèi)外括約肌的肌肉功能以及有無(wú)盆底神經(jīng)的病變。
（5）內(nèi)窺鏡檢查：必要時(shí)可進(jìn)行肛門(mén)鏡、直腸鏡或者結(jié)腸鏡的檢查，以排除結(jié)直腸病變的可能性。
通過(guò)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查，可以讓醫(yī)師更加明確肛門(mén)失禁的具體病因，為患者擬定更具有個(gè)性化的診療方案。
肛門(mén)失禁應(yīng)該如何治療？
肛門(mén)失禁的治療應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際病情呈循序漸進(jìn)性進(jìn)行, 即先保守治療，保守?zé)o效再選擇手術(shù)，到了最后階段才選擇造口。
（一）保守治療
根據(jù)影像學(xué)等檢查結(jié)果，醫(yī)師對(duì)患者選擇“因時(shí)因地因人制宜”的個(gè)性化治療方案，例如：
1. 提肛鍛煉：規(guī)律進(jìn)行提肛康復(fù)鍛煉，每天反復(fù)多次、間斷進(jìn)行收縮和放松肛門(mén)的練習(xí)，加強(qiáng)肛門(mén)括約肌的收縮力量，訓(xùn)練肛門(mén)括約肌的協(xié)調(diào)性。
2. 藥物治療：服用易蒙停等止瀉藥，能安全有效地控制腹瀉, 減少大便次數(shù)，促進(jìn)大便成型，但需在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行用藥，因?yàn)樵擃?lèi)藥物如果過(guò)度服用，就可能引起便秘等并發(fā)癥。
3. 針灸治療：祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療肛門(mén)失禁具有鮮明特色和優(yōu)勢(shì)，尤其是針灸療法，目前已被國(guó)際社會(huì)廣泛接受，可大致分為針對(duì)神經(jīng)、盆底肌群以及情志問(wèn)題的三類(lèi)針刺治療，具有中醫(yī)辯證特色。
4. 生物反饋盆底康復(fù)訓(xùn)練：通過(guò)工程技術(shù)，將肛門(mén)括約肌的收縮舒張等活動(dòng)轉(zhuǎn)化為易于理解的信號(hào)，以此作為參照，在治療師的指導(dǎo)下患者進(jìn)行排便訓(xùn)練的自我調(diào)整。
5. 結(jié)腸灌洗治療：可以預(yù)先清除腸道內(nèi)積存的糞便，減少失禁的發(fā)生。
（二）手術(shù)治療
若患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間保守治療后效果不佳，并且通過(guò)影像學(xué)檢查（如腔內(nèi)超聲和核磁共振等）發(fā)現(xiàn)存在括約肌缺損，就可視具體情況選擇合適有效的手術(shù)方式，以改善患者肛門(mén)失禁的癥狀，提高日常生活質(zhì)量。目前常見(jiàn)的手術(shù)方式有：
（1）肛門(mén)括約肌修補(bǔ)術(shù)：被認(rèn)為是括約肌缺損的首選治療方案，一般要求缺損括約肌的范圍少于1/2周，新鮮的缺損早期修復(fù)更容易愈合。
（2）肛門(mén)括約肌成形術(shù)：適合于先天性括約肌缺失或括約肌大部分缺損的患者, 但由于轉(zhuǎn)移肌肉的隨意性較差, 肌肉的收縮力量隨著時(shí)間的遷移會(huì)有著不同程度的減弱, 因此遠(yuǎn)期療效尚不佳。
（3）人工括約肌植入術(shù)：目前相關(guān)研究表明此項(xiàng)手術(shù)仍具有較多的并發(fā)癥，手術(shù)效果因此受到影響。
（4）骶神經(jīng)刺激： 目前公認(rèn)為是大便失禁外科干預(yù)的一線療法，適用于神經(jīng)支配功能減退、括約肌完整的大便失禁患者。但其醫(yī)療成本較高，且對(duì)于有骶骨畸形或外傷史的患者具有一定的局限性。
（5）結(jié)腸造口術(shù)：若上述治療均沒(méi)有取得滿意的效果，造口術(shù)便是外科干預(yù)治療方案中的最后選擇，用來(lái)提高患者的生命質(zhì)量。
肛門(mén)失禁并非無(wú)藥可治，但也經(jīng)不起長(zhǎng)期的隱瞞，及早就醫(yī)對(duì)于患者來(lái)說(shuō)是一種明智的選擇，唯有與醫(yī)師敞開(kāi)心扉充分溝通，方能找到最適合自己的診療方案。閉口只字不談只會(huì)徒增煎熬，從而無(wú)法擺脫肛門(mén)失禁這個(gè)“風(fēng)暴漩渦”。
最后筆者想提醒肛門(mén)失禁的患者，平日應(yīng)“起居有常，食飲有節(jié)”，保證日常充足且規(guī)律的休息與睡眠，注意飲食的合理性，多吃富含膳食纖維的食物，養(yǎng)成定時(shí)排便的好習(xí)慣；同時(shí)要調(diào)整好心態(tài)，保持心情的舒暢；若患有腸道疾病，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，防止病情進(jìn)一步惡化，導(dǎo)致大便失禁的加重。
作者：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院肛腸科 董青軍副主任醫(yī)師
